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第三章 个人账户
第十六条 在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。 退休人员个人账户由按比例划入调整为由职工医保统筹基金按定额划入，划入定额标准为每人每月107元。未建立个人账户的退休人员不适用本条规定。 取消个人医疗账户基础金，不再缴纳。 灵活就业人员参加我市职工医保的，个人账户计入标准参照执行。 第十七条 市级医保经办机构负责职工医保个人账户开设、管理工作。个人账户按月计入，计入资金起止时间原则上和基本医疗保险待遇享受时间一致。 第十八条 职工医保参保人员个人账户实行省内跨市使用，在全省范围内实现家庭共济。 职工医保参保人员遵循自愿原则，授权其配偶、父母、子女使用本人个人账户用于支付国家、省符合规定的费用，实现个人账户在家庭成员之间共济互助。 职工医保个人账户可授权一个或多个家庭成员使用。 第十九条 职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用： （一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。 （二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。 （三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。 （四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。 （五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。 （六）参保人员本人及其配偶、父母、子女购买城市定制型商业补充医疗保险等商业健康保险费用。 （七）其他符合国家、省规定的费用。 第二十条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 第二十一条 职工医保参保人员可凭个人有效身份证件或通过刷脸认证等方式，在粤医保小程序等公共服务平台或各级医保经办机构窗口，操作其个人账户使用权限授权、取消等事项。 职工医保参保人员通过提供本人及家庭成员有效身份证件等信息，并签署个人承诺书，建立共济关系。家庭成员与职工医保参保人员的社会关系真实性由参保人员本人负责。 第二十二条 当参保人员出现以下各种特殊情况时，各级医保经办机构应及时处理个人账户资金。 （一）参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。 （二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。 （三）参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。 （四）参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。 （五）参保人员出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。
第四章 管理服务
第二十三条 落实分级诊疗制度。以家庭医生签约服务为基础，以基本医疗制度为依托，以提高基层医疗卫生机构首诊率为抓手，通过多种途径引导和支持患者首先到基层医疗卫生机构就诊，规范双向转诊管理，落实急慢分治制度，完善紧密型县域医疗卫生共同体分级诊疗上下联动机制，构建形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗和就医模式。 第二十四条 参保人员应选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定。参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定定点医疗机构的，可向参保地医保经办机构或选定定点医疗机构申请办理变更手续。 第二十五条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制，职工医保普通门诊统筹原则上实行年度总额控制，月度限额结算，年度清算的按人头付费方式。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。 具体结算规程由市级医保经办机构另行制定。 第二十六条 符合规定的转诊医疗费用和院外购药费用，纳入普通门诊统筹支付范围，并纳入定点医疗机构总额付费标准中。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用；支持通过医保处方共享平台为参保人员提供“一站式”药品供应和药事服务。 第二十七条 普通门诊统筹实行联网直接结算，未具备联网结算条件的定点医疗机构暂不予开展普通门诊统筹业务。 全面推行门诊异地就医医疗费用直接结算工作，各级医疗保障部门要加强属地管理，督促指导定点医药机构做好异地就医门诊医疗费用直接结算服务和管理工作。新增定点医疗机构应当同步开通门诊、住院的省内和跨省异地就医直接结算服务。 第二十八条 参保人员门诊异地就医须办理异地就医备案手续，参照住院异地就医备案手续办理。 参保人员在备案的就医地原则上应选定1家开通门诊省内或跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医购药。已办理长期异地就医备案的参保人员原则上不再保留参保地普通门诊待遇。 第二十九条 已办理住院省内或跨省异地就医医疗费用直接结算备案的参保人员，可同步开通门诊省内或跨省异地就医医疗费用直接结算服务，无需再重新办理备案，按要求进行定点医疗机构选定即可。 第三十条 参保人员异地就医直接结算的门诊医疗费用，其结算和清算流程按照国家和省有关经办规程执行。 第三十一条 参保人员可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构就医购药。积极开展“互联网+”医保服务，通过互联网、国家医保APP、医保公众号、粤省事、粤医保等渠道为参保人员提供线上便捷服务。 第三十二条 市级医疗保障部门完善普通门诊统筹协议管理，细化协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中，通过协议强化门诊医疗服务监管。 第三十三条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。 第三十四条 建立和完善医保智能监控系统，加强对医保门诊医疗服务和个人账户使用的监管。定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。
第五章 附则
第三十五条 市级医疗保障行政部门根据国家和省部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对门诊共济保障相关政策适时进行调整。同步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇，逐步提高保障水平。 第三十六条 本细则由市医疗保障局负责解释。 第三十七条 本细则自2022年8月1日起施行，有效期3年。此前规定与本细则不一致的，以本细则为准。
来源：茂名市人民政府
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发表于 2022-8-8 11:08
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